Поражения последа, вызванные вирусами простого герпеса

Герпетическая инфекция является одной из самых распростра- ненных у человека. Ежегодно в мире выявляется 3 млн. заболевших. Она характеризуется возможностью поражения различных органов и тканей и резко выраженным полиморфизмом тяжести клиничес- ких и морфологических проявлений (Цинзерлинг А. В., Цинзер- линг В. А., 2002).
Штаммы вируса простого герпеса разделяют на два типа. 1 тип (ВПГ-1) вызывает эстрагенитальные заболевания (чаще всего по- ражения центральной и периферической нервной системы, кожи, легких, печени) и ВПГ-2, вызывающий поражения гениталий. Вмес- те с тем есть и другие данные, свидетельствующие о возможности генитальной инфекции ВПГ-1 типа. Так есть сведения, что 60—85% поражений гениталий вызывается ВПГ-2 и 40-15% ВПГ-1. Не исключается и возможность смешанной инфекции.
У взрослых герпетическая инфекция может протекать скрыто, бессимптомно. При обследовании женщин, не имеющих клиничес- ких проявлений инфекции, вирус герпеса выделяется в 1—2%. При наличии же в анамнезе рецидивирующего герпеса, такое обследо- вание дает положительный результат в 10%. Рядом исследователей отмечается факт активации герпетической инфекции во время бе- ременности, что создает опасность инфицирования зародыша, как трансплацентарно, так и через амниотическую жидкость. Герпети- ческая инфекция в системе мать — плацента — плод может при- водить к невынашиванию, мертворождению, рождению больного ребенка (Цинзерлинг А. В. и соавт., 1988). Большая частота забо- левания герпетической инфекцией у взрослых, высокий риск ин- фицирования плода и новорожденного, неблагоприятные исходы для ребенка — все это делает актуальным изучение поражения последа, вызванного этим возбудителем.
Герпетическая инфекция половых путей может протекать в форме поражения наружных половых органов, герпетических кольпитов и цервицитов, поражения эндометрия, придатков матки и мочевыво- дящей системы. При этом могут наблюдаться эрозии, везикулы. Для диагностики герпетической инфекции весьма ценными явля- ются цитологический, иммунофлюоресцентный, серологический и ПЦР методы.
Наиболее распространена точка зрения, что инфицирование пос- леда происходит восходящим путем из шейки матки. Наряду с этим единичными авторами указывается на возможность трансплацен- тарного инфицирования вирусом простого герпеса как при острой первичной инфекции матери, так и при рецидивирующем вульвовагините. Однако инфицирование плода в последнем случае про- исходит чаще всего интранатально. О трансплацентарной передаче вируса простого герпеса свидетельствует и периодическое выявление герпетической внутриутробной инфекции при родоразрешении путем кесарева сечения. Следует отметить, что единственным кри- терием герпетического поражения плода многие авторы считают наличие характерных поражений кожи и конъюнктивы. Высказы- вается предположение, что развитие генерализованной инфекции у плода может быть обусловлено дефектом клеточного иммунитета.
Несмотря на весьма многочисленные и объемные исследования, посвященные изучению внутриутробного герпеса, исследования последа весьма ограничены, неполны и разноречивы.
Первое морфологическое описание Герпетического поражения плаценты относится к 1965 г. (Witzleben С. L. и Driscoll S. G.) когда было показано что вирус, проникая в плаценту гематогенным путем, вызывает некроз трофобласта ворсин, что приводит к их склеиванию. Патогномоничным для герпетической инфекции пла- центы считают обнаружение в клетках типичных базофильных внут- риядерных включений (телец Cawdry), наличие очагов некроза, а также обнаружение возбудителя и антител, А. Воuе и V. Loffredo (1970) в органной культуре кусочков плацент при спонтанных абор- тах отметили появление гигантских, в том числе многоядерных и дегенеративно измененных клеток. При хромосомном анализе в пораженных клетках были выявлены хромосомные аберрации.
G. Altschuler (1984) описал хориоамнионит, который является критерием восходящей инфекции.Макроскопически оболочки пла- центы были мутными, желтоватыми. При микроскопическом ис- следовании выявлен некротический децидуит и некротический хо- риоамнионит. Воспалительная инфильтрация представлена лейкоцитами и плазмоцитами.В ворсинчатом хорионе он воспа- лительных изменений не выявил. W. Blanc (1980), описывая гер- петический плацентит, отмечает гематогенный характер инфекции с поражением ворсинчатого хориона, развитием виллита и наличием плазматических клеток в строме ворсин как проявление хроничес- кого течения инфекции. Он отмечает, что в таких случаях плазма- тическими клетками вырабатываются иммуноглобулины разных классов. По его мнению, возможна также секреция неспецифичес- ких антивирусных веществ. Во всех поврежденных ворсинах про- исходит активация фиксированных макрофагов (клеток Гофбауэ- ра — Кащенко).
Позднее D. A. Schwarz, E.Caldwell (1991) с помощью гибриди- зации in situ показали наличие ДНК ВПГ в децидуальной ткани. К. Benirschke и P. Kaufmann (1995), анализируя в своем фундамен- тальном руководстве значительные собственные, в том числе консультативные материалы, ссылаются только на 4 достоверных случая поражения последа ВПГ, в одном из которых имелись субамнио- нические везикулы, содержавшие значительное количество плазма- тических клеток.
В нашем исследовании В. Ф. Мельниковой было специально изучено 94 последа с поражениями ВПГ-1 и 2 типа. Из них с моноинфекцией 43 последа и 51 наблюдение при сочетании пора- жения с респираторными вирусами и микоплазмами. При анализе группы, где поражения вызывались ВПГ, было выявлено, что на- иболее часто встречались плацентиты, обусловленные ВПГ-2 (пре- имущественно генитальный герпес) — 19 наблюдений. Несколько реже встретилась инфекция, вызванная ВПГ-1 (преимущественно респираторный герпес) — 11 наблюдений. Кроме того, в 13 последах были выявлены поражения, обусловленные обоими типами вируса.* (При изучении плацентитов, вызванных вирусами простого гер- песа выявлено, что они сочетались с еще одной инфекцией в 75% случаев. Из них сочетание с гриппом было 11 раз, парагриппом и PC-инфекцией — по 5 раз. Несколько реже наблюдалось сочетание с аденовирусной или микоплазменной инфекциями (соответственно 3 и 4 раза). Сочетание герпетической инфекции с двумя другими встретились в 18,9% последов. Более, чем три инфекции наблюда- лись в 5,4%. Наиболее часто герпетическая инфекция сочеталась с гриппом — 23 наблюдения (37%). Остальные инфекции в соче- таниях распределялись примерно поровну (16,1—14,5%). Суммарно во всех наблюдениях, как при моноинфекциях, так и при сочетан- ных, герпес 1 типа встретился в 19,1%, герпес 2 типа в 44,6% и двойная инфекция герпесом 1 и 2 типов — в 36,1%.
Макроскопическое исследование. Плаценты в этой группе значи- тельно различались по массе — от 220 до 600 г (среднее значение массы у доношенных плодов 500 г, у недоношенных — 304 г). Объем плацент колебался от 300 до 630 см3, среднее значение — 455 см3, в то же время в группе доношенных плодов он равнялся 486 см3, а у недоношенных — 358 см3. Соотношение между массой и объемом плаценты в среднем составило 1,08. В группе недоно- шенных оно было выше (1,33), а у доношенных близко к среднему, что косвенно указывает на незрелость плаценты в группе недоно- шенных плодов. Плацентарно-плодный индекс в целом составил в группе 0,15, в группе доношенных он был 0,14, а у недоношенных плодов — 0,21.
*При повторном изучении части наших материалов с помощью ПЦР (Виноградская Г. Р. и соавт., 1995) установлено, что при диагностике герпети- ческих плацентитов с использованием традиционных методов возможен перекрест между ВПГ-1 и 2.
В подгруппе с ВПГ-1 средняя масса 482 г, средний объем 526 г, удельный вес 0,95 и плацентарно-плодный индекс — 0,13.
В подгруппе с ВПГ-2 эти показатели значительно отличались от подгруппы с ВПГ-1: масса плаценты 499 г, объем 449 см3, удельный вес — 1,2 и плацентарно-плодный индекс — 0,16. Можно полагать, что это было связано с тем, что в данной группе 46,6% плодов были недоношенными. Их показатели были соответственно: масса плацент 416 г, объем 381 см3, удельный вес — 1,44 и пла- центарно-плодный индекс — 0,23. Почти все показатели в этой группе отличаются от средней нормы и свидетельствуют о значи- тельных очагах поражения и об относительной недостаточности плаценты.
В подгруппе с инфекцией, вызванной одновременно обоими типами вируса, масса плацент была наиболее низкой 380 г, про- порционально был снижен и объем органа — 383 см3, а показатели удельного веса так же как и плацентарно-плодного индекса были близкими к норме (0,99 и 0,17 соответственно). Еще более низкими все показатели оказались у недоношенных плодов этой группы (масса 300 г, объем 290 см3, удельный вес — 1,0, плацентарно- плодный индекс 0,18).
Макроскопически вид плаценты мало отличался от обычного. Она имела вид овального диска. Плодная поверхность большинства плацент была гладкой. Только в одной имелись утолщения хори- альной пластинки. Материнская поверхность, как правило, имела отчетливо выраженные дольки. В 3 плацентах размеры их были неодинаковыми. В этих случаях мелкие дольки были уплотнены и на разрезе белесоваты. Поверхность долек чаще была гладкой, а в 7 плацентах на ней определялись бляшковидные беловатые утол- щения.
Как и при других вирусных инфекциях, ткань ворсинчатого хориона имела губчатый вид, в зависимости от кровенаполнения серо-красного или вишнево-красного цвета. Плаценты недоношен- ных плодов как правило были серо-розовыми. В ткани плаценты выявлялись множественные мелкие очажки плотной консистенции белого цвета, в 6 плацентах они были более крупными, не превышая однако 8-12% от общего объема, и располагались преимущественно по периферии плацентарного диска.
Кроме того, в 6 наблюдениях обнаруживались кровоизлияния в материнской части плаценты, ворсинчатом хорионе и реже в обо- лочках и пуповине. В одной плаценте были выявлены узлы капил- лярной гемангиомы.
Пуповина имела правильно сформированные сосуды. В 7 на- блюдениях отмечалось ее краевое или эксцентрическое прикрепле- ние. Экстраплацентарные оболочки всех последов, за исключением двух, были тонкими, гладкими. В одном случае имелись бляшко- видные очаговые утолщения, в другом — зеленое окрашивание.
При гистологическом исследовании в базальных пластинках пла- цент этой группы выявляются характерные для герпетической ин- фекции изменения децидуальных клеток и трофобласта. Первона- чально эти клетки имеют неровные контуры ядра, неравномерное периферическое распределение хроматина и гомогенное сероватое окрашивание центральных участков. В дальнейшем происходит пос- тепенное увеличение размеров ядер с усилением базофильности. Типичные «герпетические» клетки имеют крупные размеры, в ядре выявляется бесструктурное базофильное включение, окруженные ободком просветления. В таких клетках при ИФ иссле- довании выявляется антиген ВПГ-1 или 2 с преимущественной локализацией в ядре, а при окраске основным фуксином и мети- леновым синим как фуксинофильные, так и базофильные внутри- ядерные и цитоплазматические включения. Цитоплазма таких кле- ток вначале слабо базофильная, затем резко ацидофильна. В дальнейшем клетки подвергаются ацидофильному некрозу, ядра их распадаются.

Мой блог находят по следующим фразам
• карабкается
• шпоры при беременности
• укус в родничок
• большая голова наследственность
• причины детского заикания
• анемии беременных